Приложение № 1
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
заявления о выдаче патента на изобретение
ДАТА
ПОСТУПЛЕНИЯ

(дата регистрации)
оригиналов документов заявки на выдачу патента на изобретение
(заполняется Роспатентом)	(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №
(заполняется Роспатентом)
	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)
	
	(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу

		(86)	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ	
(регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством)	(указываются адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или полное (сокращенное (при наличии) наименование юридического лица)

		(87)	Телефон (при наличии):  
	Факс (при наличии):  
	
(номер и дата международной			
публикации
международной заявки)	Адрес электронной почты (при наличии):  
	
	КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ
(ПАТЕНТООБЛАДАТЕЛЕМ) (для представления третьим лицам, для публикации)
	
	АДРЕС ДЛЯ СЕКРЕТНОЙ ПЕРЕПИСКИ	
		(96)	(заполняется при подаче заявки на выдачу патента на секретное изобретение)	
(номер евразийской заявки и дата ее подачи)		
		(97)		
(номер и дата публикации евразийской заявки)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента на изобретение	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3,
125993, Российская Федерация	
(54) НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
	
(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) 
физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения, название страны и почтовый индекс)	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ	
	ОГРН  	
	КПП (при наличии)  	
		изобретение создано за счет средств федерального бюджета	ИНН (при наличии)  	
Заявитель является:		
		государственным заказчиком		муниципальным заказчиком	СНИЛС (при наличии):  	
работ (указать полное наименование работ)  		
	ДОКУМЕНТ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер)  
	
		исполнителем по:	КОД СТРАНЫ (если он установлен)	
				
		государственному контракту		муниципальному контракту		
				
		соглашению о предоставлении субсидии		
		
		гранту		
		
		государственному заданию		
		
		инициативному заданию		
работ (указать полное наименование работ)  		
		
Контракт (соглашение, договор) от		№				
В соответствии с условиями государственного контракта (договора, соглашения) права на созданные результаты интеллектуальной деятельности принадлежат:		
		Российской Федерации, от имени которой выступает		
государственный заказчик		
		Российской Федерации, от имени которой выступает		
государственный заказчик, и исполнителю совместно		
		исполнителю		
		
		иное		
		
(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ (указывается лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретения и (или) являющееся таковым в силу закона)		
			патентный поверенный	
		
			законный представитель	
		
			иной представитель	
		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
	Телефон (при наличии):  
	
Адрес места жительства на территории Российской Федерации  
	Факс (при наличии):  
	
	Адрес электронной почты (при наличии):
	
Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность
представителя заявителя, срок может не указываться)	Регистрационный номер
патентного поверенного:	
		
(72) АВТОР
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Адрес места жительства, включающий наименование 
страны и ее код	

		Я (мы)			
(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений	
		о заявке на выдачу патента на изобретение		о выдаче патента	
Подпись (подписи) автора (авторов)
	
		Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается	
(отмечается при подаче заявки на выдачу патента на изобретение в электронном виде)	
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ	Количество листов 
в 1 экземпляре	Количество экземпляров	
			
		описание изобретения			

		перечень последовательностей			

		формула изобретения (количество пунктов формулы		)			
(указать)			
			
		чертеж (чертежи) и иные материалы,		в том числе трехмерная модель			
	изобретения в электронной форме, фигуры чертежей, предлагаемые для 			
публикации с рефератом					
	(указать)				

		реферат			

		копия документа, подтверждающего уплату пошлины (пошлин)			
(представляется по собственной инициативе заявителя)			
			
		ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты пошлин			
или их уплату в уменьшенном размере			

		копия первой заявки на изобретение, поданной в патентное ведомство			
государства – участника Конвенции по охране промышленной собственности
от 20 марта 1883 года, заключенной в г. Париже  (далее – Парижская конвенция) (при испрашивании конвенционного приоритета)			
			
		перевод заявки на выдачу патента на изобретение на русский язык			

		доверенность (ее копия), копия документа, подтверждающего			
полномочия законного представителя			
			
		просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации			

		другой документ					
			(указать наименование документа)				
			
		дополнительные листы к настоящему заявлению			

		копия документов заявки на выдачу патента на изобретение			
(описание, формула изобретения, чертежи (если имеются) и реферат) на машиночитаемом носителе			
					
	(указать вид носителя)				
Подтверждаю, что копия документов заявки на выдачу патента 
на изобретение на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе			
			
		перечень последовательностей нуклеотидов и (или) аминокислот на 			
машиночитаемом носителе			
					
	(указать вид носителя и привести сведения о количестве последовательностей, включенных 
в перечень)				
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ
(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки на выдачу патента на изобретение)
Прошу установить приоритет изобретения по дате	
		подачи первой заявки в государстве  участнике Парижской конвенции (пункт 1 статьи 1382 Гражданского
	
кодекса Российской Федерации  (далее – Кодекс)	
		поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса )	
	
		подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса )	
	
		подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса ),
	
	из которой выделена настоящая заявка	

№ заявки	Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки	Код страны подачи
(при испрашивании
конвенционного приоритета)	

			
	
		Ссылка на вышеуказанную заявку №		приведена в качестве замены	
	
представления		описания		чертежей изобретения для установления даты подачи заявки на выдачу	
патента на изобретение	
	
ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ
Прошу:	
		осуществить публикацию сведений о заявке на выдачу патента на изобретение ранее установленного срока	
(пункт 1 статьи 1385 Кодекса )	
		начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (пункт 1 статьи 1396 Кодекса )	
	
		провести экспертизу заявки на выдачу патента на изобретение по существу (пункт 1 статьи 1386 Кодекса )	
	
		выдать патент на изобретение на бумажном носителе (пункт 1 статьи 1393 Кодекса )	

		Уплачена пошлина		по подпункту		приложения № 1,		по подпункту		приложения № 2	
к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных 
с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941  (далее – Положение о пошлинах).	
	
		Уплачена пошлина		по подпункту		приложения № 1,		по подпункту		приложения № 2	
к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике			
	(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица)		
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку 
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных 
в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента 
(www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).